Перитоніт це: що відбувається з очеревиною і чому зволікати не можна
Перитоніт це гострий або хронічний запальний процес, який охоплює тонку оболонку черевної порожнини — очеревину. У нормі це блискуча, волога серозна плівка, що вистилає органи й стінки живота зсередини. Коли в її замкнутий простір потрапляє інфекція, шлунковий сік, жовч, кров або калові маси, оболонка реагує запаленням, набряком і випотом. За кілька годин здатний розвинутися сепсис — системна відповідь організму на інфекцію, яка без лікування веде до поліорганної недостатності. Саме тому перитоніт це той випадок, коли рахунок іде на години, а іноді на хвилини.
Середній вік пацієнтів у європейських хірургічних стаціонарах — 55–65 років, але трапляються й молоді випадки після апендициту, травм живота чи операцій. За даними ВООЗ, перитоніт залишається однією з провідних причин ургентних абдомінальних втручань у світі: летальність при поширених формах сягає 20–40%, а у пацієнтів старше 70 років перевищує 50%. Це не рідкісна екзотика, а щоденна реальна проблема для бригад швидкої допомоги в Києві, Львові, Дніпрі та будь-якому іншому місті країни.
У матеріалі нижче зібрано практичний мінімум, який допоможе відрізнити перитоніт від звичайного болю в животі, зрозуміти, які причини найчастіше запускають процес, і що робити в перші хвилини до приїзду медиків. Усе — без зайвої тривожності, з посиланням на реальні джерела і без нав’язливих порад з серії «випийте ромашку».
Як влаштована очеревина і чому запалення стає системним
Очеревина — це серозна оболонка з площею приблизно 1,5–2 м², що складається з парієтального (пристінкового) та вісцерального (нутрощевого) листків. Між ними міститься невелика кількість стерильної рідини, яка зменшує тертя органів. Клітини мезотелію (одношарового плоского епітелію) виділяють простагландини, цитокіни та фактори згортання, що зазвичай допомагають обмежувати ушкодження. Але під час масивного забруднення ці самі механізми стають пасткою: запальні медіатори потрапляють у кровотік, запускаючи синдром системної запальної відповіді (SIRS).
Ключовий механізм — втрата бар’єрної функції кишечника через ішемію та парез. Стінка кишки стає проникною для бактерій і ендотоксинів, вони проникають у лімфу й кров. Уже в перші 6–12 годин розвивається бактеріємія, з’являється лихоманка, частішає пульс, падає тиск. Якщо інфекційне вогнище не ліквідоване хірургічно, настає септичний шок — стан, коли середній артеріальний тиск не вдається підтримати навіть інфузією.
Первинний і вторинний перитоніт: де шукати джерело
У міжнародній класифікації розрізняють три великі групи. Первинний (спонтанний) — коли інфекція потрапляє в порожнину через кров або лімфу, без явного пошкодження органа. Найчастіше це ускладнення цирозу печінки з асцитом або нефротичного синдрому. Вторинний — наслідок перфорації порожнистого органа: шлунка, дванадцятипалої кишки, апендикса, товстої кишки, жовчного міхура, сечового міхура. Третинний — стійке запалення після операцій, коли стандартна антибіотикотерапія не спрацьовує, зазвичай у пацієнтів з імунодефіцитом.
Які мікроби запускають процес
За класичним дослідженням Solomkin et al. (2010, Surgical Infection Society), при вторинному перитоніті з товстої кишки висівають полімікробні асоціації: Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Streptococcus. Звідси правило: антибіотикотерапія має покривати і грамнегативні, і анаеробні штами. В Україні протоколи МОЗ № 297 рекомендують комбінації цефалоспорину III покоління з метронідазолом або карбапенеми при тяжкому перебігу.
Причини перитоніту: від апендициту до діалізу
Найпоширеніші сценарії, з якими стикаються хірурги:
- Гострий апендицит з перфорацією. Класика ургентної хірургії, особливо в дітей і молодих дорослих. Біль починається в епігастрії, через 6–12 годин «спускається» в праву здухвинну ділянку, далі — розлитий біль і напруження м’язів.
- Перфоративна виразка шлунка чи ДПК. Гострий «кинджальний» біль, дошкоподібний живіт, вільне повітря під діафрагмою на оглядовій рентгенографії. У Києві такі пацієнти потрапляють до Олександрівської лікарні або лікарні швидкої допомоги майже щотижня.
- Дивертикуліт товстої кишки. У віці 60+ років розрив дивертикула Меккеля чи сигмовидної кишки стає причиною калового перитоніту з найвищою летальністю.
- Травма живота. ДТП, ножові поранення, закриті ушкодження порожнистих органів. У Києві за останні роки додалася специфіка воєнної травми — мінно-вибухові поранення з пошкодженням кишечника.
- Післяопераційні ускладнення. Неспроможність анастомозу, інфікування черевної порожнини під час втручання.
- Гінекологічні причини. Позаматкова вагітність, розрив кісти яєчника, сальпінгіт, ендометрит після пологів.
- Перитонеальний діаліз. У пацієнтів на хронічному амбулаторному перитонеальному діалізі (ХАПД) інфекція часто розвивається через катетер — так званий перитоніт діалізних пацієнтів.
Симптоми, які не можна ігнорувати
Клінічна картина залежить від поширеності: при місцевому (обмеженому) процесі ознаки стерті, при розлитому (дифузному) — яскраві. Головні маркери, які повинен знати кожен:
- Розлитий біль у животі, що посилюється при русі, кашлі, глибокому вдиху. Хворий лежить на боці з підтягнутими ногами, уникає зайвих рухів.
- Напруження м’язів передньої черевної стінки — «дошкоподібний живіт». Це рефлекторний м’язовий захист, один із найбільш специфічних фізикальних симптомів.
- Симптом Щоткіна-Блюмберга: різке відпускання руки після натискання на живіт супроводжується посиленням болю. За позитивний результат свідчить подразнення очеревини.
- Нудота, блювання, затримка газів і випорожнень (паралітична кишкова непрохідність).
- Лихоманка 38–40 °C, тахікардія понад 100 уд/хв, падіння артеріального тиску.
- Сухість язика, блідість або сірий відтінок шкіри, холодний піт.
- Здуття живота, відсутність перистальтики при аускультації.
У літніх пацієнтів і хворих на цукровий діабет симптоми можуть бути змащені через знижену реактивність. Це так звана «тиха» клініка, яка трапляється у 20–30% випадків і часто стає причиною пізнього звернення по допомогу.
Види перитоніту за поширеністю і характером
Класифікація за В.Д. Федоровим і клінічна класифікація МОЗ України (наказ № 297) виділяє:
| Критерій | Тип | Ключова ознака |
|---|---|---|
| Поширеність | Місцевий (обмежений) | Запалення в межах однієї анатомічної ділянки, наприклад абсцес у правій здухвинній ямці |
| Поширеність | Дифузний (розлитий) | Запалення поширюється на 2–5 ділянок черевної порожнини |
| Поширеність | Розлитий (тотальний) | Запалення охоплює всі відділи, прогноз найгірший |
| Характер ексудату | Серозний | Прозорий або злегка каламутний, частіше при асциті |
| Характер ексудату | Гнійний | Каламутна жовто-зелена рідина з бактеріями |
| Характер ексудату | Каловий | Вміст товстої кишки, найважчий стан, висока летальність |
| Характер ексудату | Жовчний | Пов’язаний з ушкодженням жовчовивідних шляхів, агресивний вплив на очеревину |
| Характер ексудату | Геморагічний | Домішка крові при травмах, туберкульозі |
Фази перебігу
Виділяють три фази: ранню (реактивну, до 24 годин) — переважає біль, напруження м’язів, лихоманка; токсичну (24–72 години) — наростає інтоксикація, тахікардія, гіпотонія, олігурія; термінальну (понад 72 години) — поліорганна недостатність, порушення свідомості, септичний шок. Кожна наступна фаза знижує шанси на сприятливий результат, тому ключове правило хірургії: «golden 6 hours» — оптимальне вікно для втручання.
Діагностика: що робить бригада швидкої і лікар стаціонару
Золотий стандарт діагностики перитоніту залишається клінічний: огляд, пальпація, перкусія, аускультація. Але для підтвердження і вибору тактики використовують цілу низку досліджень.
| Метод | Що показує | Обмеження |
|---|---|---|
| Оглядова рентгенографія черевної порожнини | Вільне повітря під діафрагмою при перфорації, рівні рідини при непрохідності | Не показує джерело, чутливість близько 70–80% |
| УЗД ОЧП | Вільна рідина, абсцеси, потовщення стінки кишки | Залежить від досвіду лікаря, гази кишечника заважають |
| КТ з контрастом | Точна локалізація джерела, абсцеси, перфорація | Променеве навантаження, не завжди доступно ургентно |
| Лапароцентез (пункція черевної порожнини) | Характер ексудату — гній, кров, жовч, кал | Інвазивна процедура, ризик ушкодження кишки |
| Діагностична лапароскопія | Прямий огляд, можливість одразу перейти до лікування | Потребує обладнання та анестезіологічної бригади |
| Загальний аналіз крові, біохімія, лактат, прокальцитонін, коагулограма | Оцінка запалення, функції нирок і печінки, сепсис-маркери | Неспецифічні, але визначають тяжкість стану |
Діагностичні пастки
У жінок репродуктивного віку клініка може імітувати позаматкову вагітність, апоплексію яєчника, гострий сальпінгіт. У чоловіків — перекрут яєчка, ниркову кольку, інфаркт міокарда з абдомінальним болем. У пацієнтів із цукровим діабетом — діабетичний кетоацидоз. Тому в стаціонарі до огляду хірурга часто залучають гінеколога, уролога, кардіолога. Але навіть за сумнівної клініки бригада швидкої допомоги зобов’язана діяти за протоколом «гострого живота» і везти пацієнта в профільний стаціонар.
Перша допомога до приїзду швидкої: чіткий алгоритм
Коли біль у животі раптово стає розлитим, дошкоподібним, супроводжується блюванням і лихоманкою — це привід не «почекати до ранку», а викликати 103 або 112 негайно. До приїзду бригади:
- Покладіть людину на спину або в зручне для неї положення, зазвичай із підтягнутими ногами. Не змушуйте ходити.
- Забезпечте доступ свіжого повітря, не давайте їсти і пити. Навіть ковток води може ускладнити наркоз, якщо знадобиться термінова операція.
- Не кладіть грілку, не прикладайте лід, не давайте знеболювальні. Аналгетики «змащують» клініку і можуть відстрочити діагноз. Спазмолітики (дротаверин, но-шпа) при справжньому перитоніті просто не спрацюють — це один із діагностичних тестів.
- Не робіть клізму, не давайте проносне. Це може спричинити прорив абсцесу.
- Зберіть документи, список ліків, які приймає хворий, контакти родичів. Якщо є результати попередніх обстежень — візьміть із собою.
- Залишайтеся поруч. Контролюйте свідомість, пульс, дихання. При блюванні поверніть голову набік, щоб уникнути аспірації.
Чого категорично не можна робити
Найпоширеніша помилка — спроба «перечекати». Якщо біль триває понад 4–6 годин і наростає, це вже не функціональний розлад, а хірургічна патологія. Друга помилка — самостійне призначення антибіотиків. Без джерела інфекції антибіотик діє сліпо, формує резистентність і не зупиняє процес. Третя — прийом алкоголю «для знеболення». Етанол підсилює кровотечу і прискорює розвиток шоку.
Лікування перитоніту: хірургія, антибіотики, інтенсивна терапія
Лікування завжди комплексне і проводиться в умовах хірургічного стаціонару. Консервативна терапія як самостійний метод виправдана лише при первинному перитоніті на тлі цирозу печінки, коли операція протипоказана.
Хірургічне втручання
Мета операції — ліквідувати джерело інфекції, видалити ексудат і забезпечити відтік. Залежно від ситуації виконують:
- Апендектомію при перфоративному апендициті.
- Ушивання перфоративної виразки шлунка або ДПК.
- Резекцію ураженої ділянки кишки з накладанням анастомозу або стоми.
- Холецистектомію при перфоративному холециститі.
- Санацію черевної порожнини з промиванням антисептиками та дренуванням.
- Лапаростомію — залишення черевної порожнини відкритою при тяжкому гнійному перитоніті для повторних санацій.
Сучасна тенденція — лапароскопічні втручання, коли дозволяє стан. За даними мета-аналізу в журналі Surgical Endoscopy (2019), лапароскопія при перфоративному апендициті знижує частоту раневих ускладнень з 18% до 7% і скорочує перебування в стаціонарі в середньому на 2,4 доби. Але при поширеному каловому перитоніті лапаротомія залишається стандартом через потребу ретельної санації.
Антибактеріальна терапія
Стартова емпірична схема призначається до отримання результатів бакпосіву. За протоколами МОЗ і рекомендаціями Surgical Infection Society (2010, оновлено 2020) використовують:
- Цефалоспорини III покоління (цефтриаксон, цефотаксим) у комбінації з метронідазолом — при середньотяжкому перебігу.
- Карбапенеми (іміпенем, меропенем) — при тяжкому сепсисі, нозокоміальних інфекціях, підозрі на полірезистентну флору.
- Піперацилін-тазобактам — як альтернативний варіант у багатьох європейських стаціонарах.
Тривалість курсу зазвичай 7–14 діб, при позитивних контрольних посівах — до 21 дня. Корекцію проводять за антибіотикограмою. Самовільне скорочення курсу загрожує рецидивом і формуванням стійких штамів.
Інтенсивна терапія та підтримка
Паралельно з операцією пацієнт отримує інфузійну терапію для корекції водно-електролітних втрат, знеболення (часто епідуральна аналгезія), парентеральне харчування в перші 3–5 діб, профілактику тромбоемболії та стрессових виразок. При септичному шоку додають вазопресори (норепінефрин), контроль глікемії, моніторинг лактату та центрального венозного тиску. Без цього навіть ідеально виконана операція може закінчитися летально через поліорганну недостатність.
Ускладнення, які варто знати
Навіть при своєчасному лікуванні перитоніт може давати серйозні наслідки. За частотою та тяжкістю виділяють:
- Абсцеси черевної порожнини — локалізовані гнійні порожнини, що потребують повторного дренування.
- Сепсис і септичний шок — системна запальна відповідь із поліорганним ураженням.
- Спайкова хвороба — формування фіброзних тяжів у віддалений період, ризик кишкової непрохідності через 1–5 років.
- Неспроможність анастомозів — розходження швів на кишці, повторне джерело інфекції.
- Післяопераційні грижі — особливо при лапаростомії.
- Гостра ниркова та печінкова недостатність на тлі сепсису.
Після виписки з стаціонару пацієнт спостерігається у хірурга протягом 6–12 місяців. Контролюють аналізи крові, УЗД, за показаннями — КТ. Перші 3 місяці рекомендують обмежити важку фізичну працю, носіння бандажа при великих розрізах, дієту з обмеженням жирного і смаженого.
Як захиститися: профілактика, яка реально працює
Специфічної вакцини чи «чарівної таблетки» від перитоніту немає. Але можна суттєво знизити ризик, якщо:
- Своєчасно лікувати хронічні хвороби шлунково-кишкового тракту. Гастрит, виразкова хвороба, жовчнокам’яна хвороба, дивертикульоз — усе це потенційні джерела перфорації. Планова гастроскопія раз на 2–3 роки після 40 років — простий і недорогий спосіб упіймати проблему до ускладнення.
- Не терпіти біль у животі понад 4–6 годин. Особливо якщо біль наростає, мігрує, супроводжується температурою. У Києві цілодобово працюють ургентні хірургічні відділення в Олександрівській лікарні, лікарні швидкої допомоги, лікарні № 1, Інституті загальної та невідкладної хірургії.
- Дотримуватися техніки безпеки. Підвищений ризик травм живота в будівельників, водіїв, спортсменів. Використання ременів безпеки і захисного спорядження — це не перестраховка, а реальне зниження ризику.
- Контролювати катетери при перитонеальному діалізі. Асептика при перев’язках, регулярна зміна розчину, спостереження у нефролога — обов’язкові умови.
- Вчасно лікувати гінекологічні хвороби. Сальпінгіти, ендометріоз, кісти — все це потенційні джерела запалення.
- Стежити за раціоном. Достатня кількість клітковини (овочі, цільні зерна) знижує ризик закрепів і дивертикуліту. Вода — не менше 1,5–2 л на день за відсутності протипоказань.
Історична довідка: від Гіппократа до антибіотиків
Опис запалення очеревини зустрічається ще в працях Гіппократа (V–IV ст. до н. е.), який описував «нагноєння живота» як окрему хворобу. У середньовіччя перитоніт залишався практично невиліковним — будь-яка перфорація закінчувалася смертю протягом кількох діб. Перелом стався лише в XIX столітті, коли в 1879 році шотландський хірург Роберт Лістер запровадив антисептику і почав оперувати з карболовою кислотою.
На початку XX століття проривом стала ера абдомінальної хірургії: апендектомія Макбурнія (1894), ушивання виразки за Гейровським, дренування черевної порожнини за Кохером. До 1940-х років летальність від перитоніту впала з 80–90% до 40–50%, а з появою пеніциліну і стрептоміцину — до 20–25%. Сучасна цифра 20–40% при тяжких формах здається високою, але зіставна з історичними даними: це й далі хвороба, де кожна година зволікання коштує життя.
В Україні системна підготовка ургентних хірургів сформувалася в 1930–1950-ті роки, коли працювали школи Мельникова, Березнєговського, Федоровича. Протоколи МОЗ, за якими працюють сьогодні, спираються на класичні дослідження цих авторів і сучасні європейські рекомендації WSES (World Society of Emergency Surgery).
Перитоніт у вагітних і дітей: особливості, які варто врахувати
У вагітних клінічна картина змащена через зміщення органів черевної порожнини, розтягнення черевної стінки і зниження больової чутливості. Навіть класичний симптом Щоткіна-Блюмберга може бути слабко вираженим. Будь-який біль у животі з лихоманкою у вагітної — привід для огляду хірургом, а не акушером-гінекологом, хоча в пологових будинках зазвичай є узгоджений маршрут.
У дітей раннього віку перитоніт частіше пов’язаний з апендицитом, інвагінацією кишечника, некротичним ентероколітом у новонароджених. Дитина не може описати характер болю, тому батькам звертають увагу на занепокоєння, відмову від їжі, блювання, здуття живота, відсутність випорожнень, млявість. У таких випадках — негайно до дитячого хірурга, навіть уночі.
Коли звертатися по медичну допомогу: коротка шпаргалка
Викликайте швидку або негайно їдьте в приймальне відділення, якщо є хоча б 2 з перелічених ознак:
- Раптовий розлитий біль у животі, що не зменшується протягом 1–2 годин.
- Жит напружений, болючий при найменшому дотику.
- Блювання, особливо з домішками крові або калового запаху.
- Висока температура (понад 38,5 °C) на тлі болю в животі.
- Слабкість, запаморочення, блідість, холодний піт.
- Відсутність випорожнень і газів більше доби при болю в животі.
- Біль у животі після травми, ДТП, падіння.
Якщо сумніваєтесь — все одно телефонуйте на 103. Диспетчер швидкої допомоги в Києві та інших великих містах працює за єдиним протоколом і прийме виклик як «гострий живіт» навіть при неповній клініці. Краще перестрахуватися, ніж зловити пізню стадію.
Читайте також:
Часті запитання (FAQ)
Чим перитоніт відрізняється від звичайного болю в животі?
Звичайний біль зазвичай локальний, переймоподібний або ниючий, зменшується після відпочинку або спазмолітика. Перитоніт дає розлитий біль, напруження м’язів, лихоманку і блювання, що наростають. Якщо біль не вщухає 4–6 годин — це привід для огляду хірургом.
Чи можна вилікувати перитоніт без операції?
Так, лише первинний (спонтанний) перитоніт на тлі цирозу печінки з асцитом іноді лікують консервативно — антибіотики в черевну порожнину і внутрішньовенно. Вторинний перитоніт завжди потребує хірургічного усунення джерела інфекції, інакше антибіотики не спрацюють.
Скільки триває відновлення після операції?
При неускладненому апендициті — 7–10 днів у стаціонарі, повне відновлення за 4–6 тижнів. При поширеному гнійному перитоніті з лапаростомією — 2–4 тижні в реанімації, кілька місяців реабілітації. Терміни залежать від віку, супутніх хвороб і тяжкості процесу.
Чи передається перитоніт від людини до людини?
Сам перитоніт не заразний. Але збудники, що його викликають, передаються стандартними фекально-оральним і контактним шляхами. Дотримання гігієни рук — базова профілактика кишкових інфекцій, які запускають процес.
Чи можна вдома приймати антибіотики, якщо підозрюю перитоніт?
Категорично ні. Без усунення джерела інфекції (перфорації, абсцесу) антибіотик неефективний, а ви втрачаєте дорогоцінний час. Крім того, неправильно підібраний препарат формує резистентність і змінює клінічну картину, утруднюючи роботу хірурга.
Який найтяжчий вид перитоніту?
Каловий перитоніт при розриві товстої кишки. Вміст кишечника містить масу анаеробних бактерій, токсини швидко всмоктуються, розвивається блискавичний сепсис. Летальність при цій формі сягає 40–50% навіть у спеціалізованих клініках.
Чи правда, що після перитоніту обов’язково утворюються спайки?
Спайки формуються у 50–70% пацієнтів після операцій на черевній порожнині, незалежно від типу втручання. Це природна реакція очеревини на травму. Ускладнення у вигляді спайкової непрохідності розвиваються лише у 5–10% випадків. Для профілактики важлива рання активізація, дихальна гімнастика, контроль стільця.
Чи можна займатися спортом після перенесеного перитоніту?
Повернення до навантажень — поступове. Перші 2–3 місяці — тільки ходьба, дихальні вправи, легка гімнастика. Біг, плавання, силові вправи — за згодою хірурга після контрольного огляду. Важка атлетика і контактні види спорту — не раніше ніж через 6 місяців після великих розрізів.
Читайте також
